专  业

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学  号

身份证号

电话号码

休学时间

原因             （附有关证明）

签名（加盖手印）：                     年    月    日

学院/教学点

意见

签名（公章）：                         年    月    日

学历办

意见

签名：                                 年    月    日

继续教育学院

意见

签名（公章）：                         年    月    日